颅脑损伤的护理

颅脑损伤患者常受伤突然p病情重p变化快p病程很长p并发症多，这就要求护理人员必须掌握扎实的理论知识p娴熟的操作技术，严密观察病情变化，采取正确有效的护理措施，积极配合医生治疗，减少并发症，降低致残率和死亡率，提高患者的生活质量。
目录
颅脑损伤的护理
一、急救护理
二、颅脑损伤的术后护理
三、并发症的护理
四、脑室引流的护理
五、气管切开的护理
颅脑损伤的护理
颅脑损伤患者常受伤突然p病情重p变化快p病程很长p并发症多，这就要求护理人员必须掌握扎实的理论知识p娴熟的操作技术，严密观察病情变化，采取正确有效的护理措施，积极配合医生治疗，减少并发症，降低致残率和死亡率，提高患者的生活质量。
颅 脑 损 伤 的 护 理 提 要
急救护理
颅脑损伤的术后护理
并发症护理
脑室引流的护理
气管切开的护理
一、急救护理
抢救工作一定要稳p准p快。
1、做好充分的思想准备，物品准备及抢救准备，如氧气p吸引器p抢救车p治疗盘p压舌板等。将病人安置于抢救室或平车上就地抢救，尽量减少搬动，以免加重病情。
2、立即观察意识p瞳孔p血压及肢体活动情况并做好记录。同时询问病史，了解受伤时间，外力的性质，作用部位，伤后的意识状态以及临床表现。
3、保持呼吸道通畅，呕吐者应将头偏向一侧，及时吸出口腔及呼吸道的呕吐物。若舌后坠明显并阻塞气道时，应去枕平卧并托起下颌，必要时应用通气道，给与氧气吸入。严重呼吸衰竭者，立即给予呼吸兴奋剂，必要时气管插管，人工辅助呼吸。
4、颅内压增高明显或已发生脑疝者，应快速静滴20％甘露醇250~500毫升，加入地塞米松5~10毫克，可增强脱水效果，以争取手术时机。
5、立即纠正休克。开放性颅脑损伤的病人，应迅速处理伤口，有效止血，若合并休克，尽快建立静脉通道，及时补充血容量，注意检查有无胸p腹腔脏器及四肢脊椎的复合伤。
6、立即做青霉素p普鲁卡因试验，备血，剃头和留置尿管。更换清洁病员服，做好术前准备。
二、颅脑损伤的术后护理
要向医生及时了解术中情况，做到心中有数，有的放矢地护理病人。
1、 妥善安置,密切观察:
将病人安置于重症监护室，专人护理。立即观察意识瞳孔p呼吸p血压及肢体活动情况并记录。每15~30分钟观察记录1次，直至病情稳定。
2、体位:
术后去枕平卧6小术时，昏迷患者应将头偏向一侧，以防呕吐物误吸入气管。病情稳定后应及早将床头抬高15°~30°，以促进静脉回流，减轻脑水肿。
3、呼吸：
术后持续低流量吸氧，保持呼吸道畅通，改善脑缺氧状态，初级受损脑细胞修复。若患者带气管插管回病房，应监测血氧饱和度，及时吸痰，吸痰要彻底，以防痰痂堵塞插管。若患者烦躁明显，意识渐清醒，咳嗽反射存在，应及时通知医生，彻底吸痰后拔除气管插管。气管插管保留时间一般不超过24小时，患者若昏迷较深，咳嗽反射和吞咽反射消失，应尽早准备行气管切开术。
4、饮   食：
术后6小时禁食。清醒病人第二天可进流质饮食，逐渐改为半流食及普通饮食。昏迷病人应尽早留置胃管，不仅可以给与鼻饲流质解决营养问题，而且可以观察胃液性质，及早发现消化道出血。鼻饲开始最初2天应给普通牛奶，每次量不宜超过100，以防急性胃扩张，并注意观察有无消化不良表现。若胃肠功能正常，可给预混合奶，即鸡蛋用加工机打碎后与牛奶混合均匀一起煮沸而成，并逐渐增加肉泥，鱼泥及新鲜水果汁，以满足机体高热量高蛋白的需要，促进机体修复，并可防止消化道废用性萎缩。鼻饲期间应每日用盐水棉球口腔护理2次。
5、大p小便护理：
应保持患者大便通畅，预防便秘，可食新鲜水果和蔬菜。便秘者可给缓泻剂或开塞露，严禁灌肠，以免大量水分重吸收而加重脑水肿。大便失禁者，应及时洗净皮肤并擦干。小便失禁者可留置导尿，保持局部洁净，导尿管通畅，定时更换尿袋，若尿液混浊或出现絮状物，应及时膀胱冲洗。要严密观察尿液的颜色及量并记录，长期大量使用甘露醇者，若发现血尿应及时通知医生。
6、继发颅内出血的观察：
若患者术后意识清醒重新出现意识障碍p颅内压增高症状，同时出现局部脑损伤症状；或同时出现病情未改善且进行性加重，应及时通知医生。尤其是术后24小时内应特别加强责任心，注意观察意识p瞳孔和肢体活动变化情况。
7、 烦躁病人的护理：
严重脑挫裂伤患者往往表现烦躁明显，应加强防范措施。使用床挡防止坠床。可使用约束带适当限制躁动肢体的活动，防止将引流管拔出。留置弗雷氏尿管者，应将其双手放在盖被外，以防抓挠尿管导致尿道撕裂。
8、  高热的护理：
由于脑组织损伤及外伤导致体温调节中枢功能受损，患者可出现中枢性高热，必须采取有效的降温方法，以降低脑代谢率，减轻脑缺氧。
头p颈p腹股沟p腋窝等大血管走形处外敷或酒精温水擦浴。冰袋要用薄毛巾包裹后放置与局部并定时更换冷敷部位，以免冻伤局部皮肤。胸腹部禁忌擦浴和冷敷。
电子冰帽或冰毯可控制温度达到长期恒低温的效果，降温效果明显。应用冰帽时注意：头盔与头部之间要密封，以防空气进入帽子发生冷凝现象而潮湿伤口敷料，需定时检查保持敷料清洁干燥；耳部及后枕部垫防冻垫；检查连接管是否受压或弯曲。应用冰毯时需注意：腰背部级腹部用毛巾被保护，预防腹泻；若指示温度与实际温度不符时，应仔细检查，必要时重新放置。
冬眠药物：应用冬眠灵配合冰毯冰帽降温效果明显，但应严密监测呼吸p心率p血压变化，每15~30分钟记录一次。
9、  脑水肿的观察与护理：
伤后或术后72小时是脑水肿的高峰期，应密切注意观察病情变化，防止脑疝的发生。病人采取头高足低位，利于头部静脉回流。根据医嘱按时应用脱水剂，每日输液量控制在1500~2000毫升，应给予清淡饮食。应用脱水剂期间补充钾盐，定是化验血生化，防止电解质紊乱。输钾时，浓度不要过高，速度不要过快，见尿补钾。
三、并发症的护理
1、褥疮：
昏迷截瘫及偏瘫的病人每1~3小时翻身一次，并按摩受压部位皮肤。在骨骼突出处等易受压部位应垫软垫，有条件者应使用电动气垫床以减轻局部受压。保持床铺清洁干燥及皮肤清洁，给与支持疗法，改善全身营养状况，是预防褥疮的主要措施。
2、肺部感染：
由于咳嗽反射和吞咽反射减弱或消失，口腔及呼吸道分泌物及呕吐物容易误吸或坠积肺部而引起肺部感染。翻身时应注意扣背以利于分泌物引流，及时彻底的吸痰。痰液粘稠可给雾化吸入，每日2次。必要时及早行气管切开并严格执行其护理常规，同时加强口腔护理，每日用盐水棉球擦洗2次。
并发症的护理
3、应激性溃疡：
是中性颅脑损伤的常见并发症，也是导致死亡的主要因素之一。主要表现为：咖啡色胃液和柏油样便p肠麻痹者可因出血储存于肠腔而出现腹胀，出血较多时可出现面色苍白脉搏细速血压下降等休克表现，昏迷病人早期留置胃管有利于及早发现病情变化并采取抢救措施。需严密观察病人的血压p心率p尿量变化及胃液的颜色和量。出血量大于400毫升者，应输新鲜血，若出血不止，应开腹手术止血。
4、呃逆：
膈肌痉挛也是颅脑损伤后植物神经紊乱常见的临床表现可以诱发或加重胃出血，同时可以影响病人的呼吸和饮食。临床常用的方法有：洛贝林3毫克或利他林0.25克行内关或足三里封闭。按压两侧眶上神经或针灸。麝香1克冰片1克镇江膏药1贴，肚脐处外敷。
5、颅底骨折的护理：
三禁一早。即：禁洗，禁堵，禁咳p擤鼻，及早应用抗生素。要保持局部清洁，可用无菌棉球或棉试子擦拭。
6、  外伤性癫痫：
癫痫发作时，应用缠纱布的压舌板塞入患者的上下齿之间，以防舌咬伤，及时清除口腔分泌物，解开衣领，将病人平卧，立即按压人中穴，静脉推注安定10毫克，持续发作时可给与安定20毫克加入500毫升液体中静滴，给予氧气吸入。加用床档，防止患者坠床。
7、截瘫：
颅脑损伤时可发生脊柱损伤压迫脊髓出现截瘫。翻身时应力求上下一致身体不扭曲，并让患者卧硬板床。加强皮肤护理，预防褥疮；加强瘫痪肢体的主动与被动活动，并保持功能位，防止肌肉萎缩，关节僵直及足下垂等。预防泌尿系和肺部并发症的发生，加强营养，鼓励病人树立战胜疾病的信心。
呼   吸
术后持续低流量吸氧，保持呼吸道畅通，改善脑缺氧状态，初级受损脑细胞修复。若患者带气管插管回病房，应监测血氧饱和度，及时吸痰，吸痰要彻底，以防痰痂堵塞插管。若患者烦躁明显，意识渐清醒，咳嗽反射存在，应及时通知医生，彻底吸痰后拔除气管插管。气管插管保留时间一般不超过24小时，患者若昏迷较深，咳嗽反射和吞咽反射消失，应尽早准备行气管切开术。
四、脑室引流的护理
脑室引流是经颅骨钻孔侧脑室穿刺后，放置引流管，将脑脊液引流至体外，有效的降低颅内压，预防脑疝发生。要注意以下的观察与护理：
1、严格无菌操作，连接脑室引流瓶，妥善固定，防止脱落。
2、引流瓶悬挂于床头，引流管的最高点距离侧脑室的距离为10~15厘米，以维持正常的颅内压。引流早期要特别注意引流速度不宜过快，以免扩大的脑室骤然引流出大量脑脊液后塌陷，形成硬膜外雪中或硬膜下血肿。每日引流量不宜超过500毫升。
3、严密观察脑脊液的性状：若脑脊液的颜色混浊应立即通知医生留取脑脊液常规化验。同时严密观察体温变化，考虑是否为感染。
4、保持引流管通畅，防止扭曲和受压，翻身时避免牵拉引流管。引流管若有阻塞禁忌冲洗，可在严格无菌操作下用无菌注射器轻轻往外抽吸，并适当调整引流管的高度。
5、保持局部敷料干燥，若有渗湿及时更换；床铺保持清洁干燥，床头禁忌放置杂物。
6、每日更换引流瓶并记录引流量。严格无菌操作，防止接头处被污染。
7、尽量减少室内陪护人员，每日定时开窗通风，用1：200的84消毒液擦洗地面，每日紫外线空气消毒一次。
8、脑室引流时间过长，有可能发生颅内感染，一般不超过一周。拔管前应先将引流瓶抬高观察24小时，若无颅内压增高症状，再闭管观察24~48小时，如病人无头痛，呕吐等不适才可拔管。拔管后注意观察切口处有无脑脊液漏出，若有溢出以及时通知医生做必要的处理。
五、气管切开的护理
气管切开是解除呼吸道阻塞p改善通气障碍的有效方法，是脑外科常采用的措施。术后必须严格落实各项护理常规，以预防或降低肺部感染的发生。
1、病室环境要求。室温要求在20~22 ℃ ，湿度60％~80％，定时通风，每日紫外线照射30分钟，地面用1：200的84消毒液擦洗3次。减少陪人。
2、及时吸痰，保持呼吸道通畅，翻身p扣背有利于痰液引流并预防肺不张。吸痰持续时间不宜超过15秒。吸痰应严格无菌操作，用物专人专用。接触口鼻腔的吸痰管不能再用来吸套管外，一次一管，用过的吸痰管浸泡于1：200的84消毒液30分钟后冲洗管腔，然后再煮沸消毒备用。连接吸痰管的玻璃接管浸泡于1：200的84消毒液中。吸痰时动作要轻柔，插管深度以刺激患者有效咳嗽为宜，边吸痰边旋转吸痰管，以彻底洗净痰液。
3、每日口腔护理2次，保持口腔清洁。
4、气道湿化，保护气管粘膜，稀释痰液，预防痰痂形成。可应用生理盐水30毫升加庆大霉素8万单位p地塞米松5毫克p糜蛋白酶1支，雾化吸入，每次20分钟，每日2~3次。也可气管滴药，每次4~6支p每2小时1次，滴药时应注意固定针头，防止针头脱落，病人吸气时滴入药液，呼气时停止。
5、套管的护理
1、固定带松紧以能容插1指为宜，应注意经常检查调整。为防止套管扭转活脱出，翻身时不宜过多扭转，取p放内套管时动作要轻柔。
2、套管外口处覆盖无菌湿纱布，可以湿化气道并防止灰尘和异物吸入。
3、切开处纱布应常规每日换药1次，若有渗湿和污染应随时更换，以保持局部清洁干燥。纱布中间放一层凡士林油砂布p可以避免伤口潮湿。
4、4~6小时消毒内套管1次。消毒方法：煮沸清洗再煮沸。清理管腔时棉球不宜过大过紧，以防管腔变形，清洗完毕后检查官腔是否通畅，防止棉球遗漏在内，先将外管壁痰液吸净，再放置已消毒内管。
5、注意观察并发症的发生，如皮下气肿p伤口出血等，发现后立即报告医师。手术后局部填塞的碘仿纱条p应于48~72小时后拔除并清点数目。
6、病人意识渐清醒，咳嗽反射和吞咽反射恢复，痰液不多，听诊呼吸音渐清晰，体温正常可考虑拔管。拔管前先堵管24~48小时，若呼吸情况稳定即可拔管。