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颈动脉内膜剥脱术围手术期护理
神经外二科 李小萌
颈动脉狭窄是导致缺血性脑血管疾病的常见病因之一，早在上个世纪90年代开始颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）即被视作治疗颈动脉狭窄、预防卒中的有效方法。颈动脉狭窄引起的首要原因是动脉粥样硬化，小部分原因是由于大动脉炎、纤维肌肉结构不良、放疗后纤维化等,这些少见原因所致颈动脉狭窄不适合作CEA。颈动脉粥样硬化造成狭窄的发生部位多位于颈內动脉起始部及颈内、外动脉分叉处,可具有斑块内出血、纤维化、钙化等原因。
它的发病机制:可能多种机制,包括1)动脉栓塞:局部血栓、胆固醇结瞐或其它碀屑脱落导致的栓塞:2)急性闭塞:斑块破裂导致急性血栓形成;3)低灌注缺血:重度狭窄或闭塞造成血流动力学障碍。
患者在临床上的症状主要有肌力下降，感觉障碍,同侧单眼盲或视觉一空间能力异常,以及同侧同向偏盲等,具有这些定位症状的患者可以称之为症状性颈动脉狭窄。其他临床表现包括头晕,头昏,或反应迟钝、记忆力降低,甚至认知功能障碍等,仅有这些非定位体征的患者被视作无症状性颈动脉狭窄。
手术前护理
病情观察
病人应测双上肢血压，血压高的一侧记录并定部位测量
监测病人生命体征、血糖、神志、情绪、有无行为的改变、肢体运动的障碍等神经系统症状变化。遵医嘱给予抗凝、扩管、抗自由基及对症治疗。
术前准备
正确留取血标本并及时送检；配合医生做好术前常规检查，完善MRI及CTA、彩超,及全脑血管造影等其他特殊检查的准备工作。术前皮肤准备，有条件的患者洗发、沐浴，长发的患者编好辫子在手术的对侧，使手术时可以充分暴露颈部皮肤。常规禁食水。
手术后护理
生命体征监护
术后一到两天血压常常不稳定，是脑血管相关并发症的多发时段，维持收缩压在110-120mmHg之间，舒张压在70-80mmHg之间，盐酸乌拉地尔，艾司洛尔控制血压，依血压随时调节降压药物泵入速度，控制好血压，避免血压时高时低，
术后并发症的护理
①急性脑血管病。严密观察病人神志、瞳孔情况，有无说话不清，手术对侧上下肢有无肢体无力加重，影响活动，视感觉异常等，以便早期发现术后脑卒中等并发症。有无声音异常、有痰不易咳出等颅神经麻痹症状。
②脑过度灌注。可造成血管源性脑水肿，出血性脑血管疾病。头疼是脑过度灌注早期表现，另外还有恶心、呕吐、神志的改变，及时发现并结合血压变化，汇报医生，及早干预，可有效预防脑过度灌注导致脑出血等并发症。
③脑低灌注。其症状有头晕、头痛、恶心等。脑低灌注对大脑的损害如干渴的田地，甚至更甚，因影响的农作物只是一季，而脑组织的缺血缺氧会造成脑细胞不可逆的损害，影响深远。
④心血管并发症。我科曾有一例冠心病病史老年女性患者麻醉复苏后患者出现胸闷、胸痛，急诊行心电图显示：急性心肌梗死，立即给予抗凝治疗、扩张冠状动脉、排尿、降低心脏负荷药物治疗，并严格控制患者血压、动态复查心电图，延长卧床时间，后病情平稳无其他并发症，顺利出院。
⑤局部并发症。术区出血，应增加盐袋加压止血时间；颈部血肿是导致急性呼吸道梗阻的恶性事件，常规备气管切开包。及时发现颈部血肿进展情况，适时报告医生，果断处理。颅神经损伤：最常见舌下神经、迷走神经、副神经等，多为暂时性，可能与手术牵拉水肿有关，永久性损伤相对少见，
⑥切口不愈合。中老年人新陈代谢缓慢，体质差，术后第二天无意外情况应早期加强营养支持治疗。
术后常见的护理问题
①烦躁。②疼痛。③清理呼吸道无效。手术时的麻醉，术后术区的疼痛，禁食水使口咽部未及时补充水分，神经系统的损伤都有可能使咳嗽及吞咽反射消失或减弱，呼吸道内分泌物不能有效排出，容易引起肺部感染，也可能发生窒息、脑组织缺氧、术区水肿不易愈合。
体位及活动指导
术后麻醉为复苏时予去除枕头平躺于病床，头偏向一侧，保持呼吸系统通畅，复苏后半卧位，颈部术区常规盐袋加压6小时，制动24h，减少颈部过度活动，防止颈部血管扭曲牵拉出血。让病人及早开始活动，血压心功能不稳定者可推迟下床活动时间，随时了解患者感受，疲劳、出虚汗等立即就地休息。
术区的观察与护理
有效的抗凝治疗可预防颈动脉血栓形成，防止颈动脉闭塞和脑梗塞的发生。病人采取术中术后肝素12500u每6小时一次肝素化治疗，所以术后术区不易止血，术后均常规应用盐袋加压止血术区6小时，密切观察术区纱布有无渗血，特别应该询问患者伤口局部疼痛有无加剧，观察颈部有无肿胀。观察皮下放置的引流装置是否引流通畅，妥善固定，引流出的液体总毫升数，如引流液呈鲜红色粘稠状考虑为术区出血、止血不彻底、加压时间不够、肝素化治疗过度，监测病人出凝血时间，密切观察患者血氧饱和度，吞咽困难是术后术区出血发生的首要标志之一，应早发现，通知医生做好处理。
药物护理
为改善微循环使用低分子右旋糖酐时，护士要了解患者有无过敏反应，
使用盐酸乌拉地尔、盐酸艾司洛尔时注意观察患者血压、有无发汗、头晕眼花、恶心等，如有异常及时通知医生处理。
神经营养药物要按时按量应用。
肝素化治疗，要观察患者皮肤有无瘀点、瘀斑，牙龈有无出血，有没有鼻粘膜出血。。
饮食护理
术后当天禁食水，隔天可少量缓慢吃一些柔软、好吸收食物，患者喝水时，没有呛咳，再吃温度不高、好吞咽、好咀嚼的半流质饮食，如小米粥、蛋羹，以后渐渐过渡到正常饮食，
出院指导
对于有症状的患者，术后症状未全部改善者，指导患者学习康复的知识和技能，针对不同症状进行针对性的康复练习，出院后继续行肌力训练、步态平稳训练、语言功能锻炼、吞咽反射锻炼
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