“三分治疗，七分护理”——颈动脉内膜剥脱术围手术期护理

      什么是颈动脉内膜剥脱术？

      颈动脉内膜剥脱术（CEA）是切除增厚的颈动脉内膜粥样硬化斑块，预防由于斑块脱落引起脑卒中的一种方法，已被证明是防治缺血性脑血管疾病的有效方法。在国外已开展71年（1953-美国休斯敦）的CEA是一种将关注脑血管病的重点前移，预防脑梗塞的疏通式手术。一般这一手术是在患者已出现短暂性脑缺血、脑梗塞等临床症状之后。颈动脉内膜剥脱术（CEA）已被视作预防卒中的有效方法，同时也是治疗颈动脉狭窄的最经典术式。手术适应人群主要为颈动脉狭窄50%以上的症状性患者，或者颈动脉狭窄70%以上的无症状患者。颈动脉狭窄度为70%～99%的行剥脱术，患者明显获益。

      二、颈动脉狭窄的临床表现

   （一）术前护理

   1．心理护理 颈动脉狭窄导致脑供血不足，患者出现肢体轻瘫和短暂失语，会给患者带来恐惧、焦虑的心理，医务人员要与患者多沟通交流，告知疾病的一些相关知识，耐心讲解手术的意义，手术过程等，介绍成功病例，现身说法，减轻患者的担忧，使患者积极主动地配合手术。

   2．遵医嘱监测双上肢血压，以高侧为准，行24小时动态血压，24小时动态心电图，心脏彩超，冠脉CTA，监测心功能，观察并记录基础血压的变动情况，作为术后控制血压的数据基础，指导患者遵医嘱服用抗高血压药控制血压。

     3、遵医嘱予以抗血小板药物，并监测血液黏稠度、出凝血时间，能有效地预防术后脑血栓的发生。

     4．指导患者注意保暖，避免感冒；进行深呼吸锻炼，改善呼吸功能，练习床上大小便。

   5、加强营养，给予低脂、低胆固醇饮食，多吃水果、蔬菜等高纤维素食物提高机体免疫力，保持大便通畅。

     6．告知患者戒烟，烟碱和尼古丁可引起血管痉挛，加重脑缺血的症状，可降低脑卒中发生的危险。

    7.完善各项检查，包括各种血液检查、尿常规、粪常规、胸部X线片、彩超、CTA、TCDz定位等。

    术后护理：

    1.预防脑出血或脑缺血

  （1）术后严密观察患者的神志、瞳孔、生命体征、肌力、肢体活动情况、精神态度有无狂躁，语言障碍等，及时行头颅CT检查，明确判断，尽早采取有效的措施。

  （2）切口渗血及引流的观察 严密观察手术切口敷料有无渗血、观察患者颈部皮肤有无肿胀血肿形成，妥善固定引流管、保证负压引流的有效性，注意观察引流液的量、颜色。随时询问患者有无呼吸困难、颈部不适等症状。颈部术区常规冰盐袋加压6小时，防止颈部血管扭曲牵拉出血。

   (3）重点监测血压并维持血压的稳定，遵医嘱严格进行个体化血压管理。患者目标血压值应低于术前基础血压的10% —20%，或根据患者术中TCD变化时相应血压调整值指导术后血压的管理，必要时应使用药物维持血压，根据血压高低随时调节药物泵入速度，降压过程要平缓，避免血压忽高忽低，必要时给予镇痛镇静类药物或加用口服抗高血压药物，对于术后伤口疼痛、情绪紧张、大小便不畅等引起血压升高的因素及时处理。

  （4）遵医嘱给予抗凝治疗、抗血小板等药物来减少脑卒中风险。口服药物做好药物宣教，严格遵医嘱服药，不漏服不多服。注意观察患者局部伤口和全身有无出血倾向。定期检查凝血功能及肝肾功能，监测患者出凝血时间。

   （5）在患者病情稳定的前提下，提倡早期下床活动，但早期活动幅度不宜太大，避免用力，以患者不觉劳累为宜，防止颅内压突然增高。患者术后需常规用阿司匹林等药物，会加大脑血肿发生的概率。术后早期颈部制动，更换体位时动作幅度不可过大，嘱患者不能用力咳嗽、打喷嚏等，以免增加颈部的压力诱发出血，床边备好气管切开包，以防窒息的发生。

      (6）饮食清淡、易消化，少食多餐，防呛咳。保持大小便通畅。

   2．颈动脉周围神经丰富，脑神经的损伤可能与手术牵拉水肿有关，包括舌下神经、喉上神经和迷走神经损伤等。术后可指导患者说话及饮水，观察有无呛咳及声音嘶哑，进而判断有无喉上神经及喉返神经损伤；观察患者有无伸舌困难、鼻唇沟变浅等面神经、舌下神经损伤的表现，如有上述症状应及早处理。患者及家属对于突发症状会产生紧张情绪，医护人员应注重患者主诉，做好解释及教育。

    3．脑过度灌注综合征是颈动脉内膜剥脱术后常见并发症，一般多发生于颈动脉重度狭窄、长期低灌注的患者。临床表现包括额颞部、眼眶周围的搏动性头痛，眼面部的疼痛，恶心、呕吐、意识障碍、认知障碍和患侧神经功能损害等。在颈动脉内膜剥脱术中，术侧的颈内动脉被开放，血流量突然增加，血流速度增快，部分患者可通过脑血管自主调节机制，颅内的小动脉收缩，术侧血流速度在一定时间内恢复正常，但是有部分颈动脉狭窄的患者，由于大脑半球长期处于低灌注，脑血管自主调节机制受损，血流速度无法恢复，反而持续升高，导致一侧大脑半球处于高灌注状态，颅内压增高，患者持续剧烈头痛，血压持续升高，这样的状态反过来又加重脑组织高灌注，于是形成恶性循环，最终导致脑出血，脑过度灌注综合征的观察及护理要点在于积极预防和及时发现并进行救治，有效监测并控制血压，严密观察患者意识、生命体征和四肢肌力变化情况，加强与患者的交流沟通，听取患者主诉，对出现的症状高度重视，保持警觉，如出现异常情况应立即告知上级医师紧急处理。

     出院指导

     1．出院后监测血压，将其严格控制在合理范围内。

   2．饮食以高蛋白、低盐、低胆固醇、低脂肪、易消化食物为主，少食多餐，不要食用过酸、过辣等刺激性食物和油腻性食物。

   3．指导患者遵医嘱用药，告知患者服用抗血小板药、抗凝药、降脂药物、抗高血压药的重要性，养成按时按量用药的习惯，增强依从性，避免随意加量、减量、停药现象的发生，并且鼓励患者家属参与患者的用药监督。

     4．保持起居规律，睡眠充足，情绪稳定。

     5．坚持戒烟，避免剧烈运动，禁饮浓茶或咖啡等刺激性饮料。

    6．告诫患者出院后定时复查凝血功能以便调整药物剂量，指导患者自我检查有无皮肤出血点或瘀斑、牙龈出血、血便和血尿等出血倾向，术后2~3个月复查颈部血管多普勒彩超。

     7．告诫患者若出现任何异常症状，比如伤口红肿痛、头晕头痛、原有症状加重等，及时去医院就诊。