南阳市中心医院神经外科二病区节日前后坚持开展新业务，节日期间坚持学习。现就神经内镜的应用方面与大家共同探讨，并给大家拜年！
当前，内镜技术开展的如火如荼，在神经外科各领域手术中已快速普及应用，有的已实现全内镜手术。下面先介绍一下内镜神经外科。
神经内镜包括硬质镜（脑室镜带鞘和多工作通道；颅底内镜）和软质镜。
软质内镜，镜头可以塑形，360度旋转，可到达硬质内镜难以到达的位置，如中脑导水管等。
内镜发展的历程，由单晶片内镜逐步发展为超高清，3D，乃至荧光内镜的应用。下图说明了神经内镜的发展轨迹。
绿、红、黄、白依次为0、30、70、120度镜。0度和30度镜常用。其他多用于观察难以直视的结构，受器械限制，很难操作。
值得介绍的是变色龙镜，一镜多用，可调整为各种角度镜，很方便。
内镜手术器械的发展，极大地促进了神经内镜手术的发展。
杆式器械适用于内镜下，占据空间小，器械间不易打架，尤其是经鼻手术。
气动固定臂的应用，解放了术者一只手，为双手操作提供了便利条件，拓宽了神经内镜的应用范围。
外视镜与神经内镜的结合，解决了内镜镜后盲的弊端，大大减少器械进出术区造成的手术副损伤。
引用天坛赵澎教授的图片，形象地说明显微镜与内镜显像原理。
与显微镜相比，神经内镜优势：近距离，高清晰度，多角度，广视野等。
由于经鼻切口隐蔽，经颅内镜下手术，切口往往较小，术后舒适度高。
如下图比喻：显微镜下有如高射炮，需瞄准视野内可见目标，攻击范围小。内镜象火箭炮可抵近追踪不能直视到的目标，攻击范围大。
如下图，因显微镜下视野相对较小，不能将蝶鞍周围结构尽收眼底，有时会发生将颈内动脉隆突误当做鞍底的情况，导致误伤颈内动脉的严重事件发生。因此显微镜下经鼻蝶如路手术，风险较内镜下手术为大。
内镜下视野大，各种重要解剖标志易于识别，鞍底容易确定，误伤正常结构风险明显低。
内镜手术创伤小，安全，手术效果好。不足之处：镜后盲区，二维图像。需要扶镜，镜身占据手术通道空间，镜头常污染，需间断冲水或擦拭镜头。术者除了熟练的显微技术外还要经过必要的训练来适应和掌握内镜的运用和镜下操作。
经鼻内镜垂体瘤切除术step by step操作：1.消毒鼻腔；2.肾上腺素生理盐水配成一定比例的溶液qinshi浸湿棉片收缩鼻黏膜。接下来步骤如下图所示：
充分显露鞍底，遵循四蓝原则：两侧暴露海绵窦内侧壁，上下暴露海绵间窦。
切开鞍底硬膜足够大，便于显露鞍内结构。利于直视下全切肿瘤，保护正常垂体组织。
引用华山医院近年神经内镜应用情况，如下图所示，神经内镜应用病历呈近指数水平增加。
目前内镜应用主要为经鼻内镜手术和经颅内镜手术。经鼻手术避开了众多神经血管，将病变变成类似凸面病变，易于切除，减少副损伤。
目前经鼻内镜手术范围如下图示。中线病变和侧颅底病变，硬膜内外手术等。
双人四手操作为最理想配合方式，可完成Knops4级手术，硬膜下手术和经颅难度大的手术。
这里要重点强调的是在经鼻内镜手术中，神经内镜有绝对的优势，被广泛应用。张晓彪教授已实现全内镜手术。
鼻黏膜瓣的应用有效解决了经鼻内镜手术后脑脊液漏的问题。目前采取带蒂鼻黏膜瓣修补颅底，成功率极高，大大促进了经鼻手术的发展。
颅底硬膜缝合技术是颅底修复中重要的技术，加强了对鞍底修补材料支撑，有效提高了颅底修补成功率。
下面提供一种华山医院王庸斐教授介绍的颅底修复方法，成功率近100%。
下列技术的掌握与熟练应用，将经鼻手术推向了高峰。甚至居世界前列。杰出代表如洪涛教授。
洪涛教授颈内动脉3级移位技术，将经鼻手术发挥的淋漓尽致。
如下复杂的多方向突破的复杂垂体瘤，均得到了有效的全切。洪涛教授的多通道理论和海绵窦肿瘤切除技术体现着经鼻内镜的手术魅力。显微镜下难以完成全切如此复杂的垂体瘤。
经鼻蝶手术，甚至经鼻侧颅底手术中，内镜应用被广泛并作为首选。那么经鼻内镜最佳手术适应症是哪些呢？下面是大家的共识：
显然经鼻内镜垂体瘤切除术明显优于经鼻显微镜手术了。而经鼻侧颅底手术只有内镜唱独角戏了，在该领域显微镜几乎无很好的用武之地。
三脑室造瘘手术 和脑室囊肿造瘘，以及颞叶囊肿造瘘手术，均体现了内镜的优势。
经颅内镜手术几乎涵盖了所有颅底、脑室系统手术，Endport应用进一步拓展了脑出血、脑脓肿等的有效治疗。
脑室镜下脑室集脓冲洗术。还有显微镜下内镜辅助进行岩斜区肿瘤，听神经瘤，颅神经微血管减压术等。甚至发展为全内镜下手术。
内镜手术追求的境界：熟练显微技术和对神经内镜技术的掌握，把握合适的适应症，以最小的损伤，进行原位切除病变 ，做到真正的微侵袭。正如鲁晓杰院长借用下面这首诗形容那样。
目前内镜与显微镜应用总的现状是：在经颅显微镜手术为主流的情况下，内镜辅助手术目前逐渐担起了越来越重要的角色，经颅全内镜技术也已被一些医学开拓者实现。
内镜手术未来展望:在熟练的显微技术基础上，3D内镜的应用，外视镜与内镜的结合，内镜下导航技术的融合，荧光内镜的应用，最终机器人手术（内镜为基础）是最终趋势。这些新技术的出现必将描绘出异常绚丽多彩的画卷。
我院近二年来完成经鼻内镜下垂体瘤切除术20余例，年前10天内刚完成3例。现将最后一例在篇末与大家分享一下：
某女，59岁。以“间断头痛头晕4月 加重1周”入院。肢端肥大面容。视力右眼0.1，左眼0.2。
切开剥离鼻中隔粘膜，保护蝶腭动脉，做补救粘膜瓣吗。
磨钻蛋壳化鞍底骨质，去除骨质达四周静脉窦。即四蓝原则。
切除鞍内肿瘤 保护正常垂体。沿肿瘤突破海绵窦入口；：切除海绵窦内肿瘤组织。
患者术后5天出现轻微尿崩，口服弥凝3天，尿量正常，停用弥凝尿量增多情况，顺利出院。
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