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近期1例复杂颈动脉剥脱手术病例汇报(一侧狭窄,对侧闭塞)

2023-09-21  

      患者xx,男,71岁。

      主诉:间断头晕伴双下肢无力1月余。

      既往史:患“高血压病”1月余,血压最高180/110mmHg,间断口服降压药物不详,血压控制不佳。  

      术前颈部血管彩超示:双侧颈动脉内中膜增厚伴斑块(多发),右侧颈总动脉狭窄(中远段:50-69%),左侧颈动脉球部至颈内动脉近心段狭窄(较窄处:50-69%),右侧颈内动脉颅外段闭塞或次闭塞?左侧椎动脉节段性狭窄,右侧椎动脉狭窄(起始段:50-69%),左侧颈外动脉狭窄(起始段),右侧锁骨下动脉狭窄(起始段:70-99%),右侧锁骨下动脉窃血(隐匿型),左侧锁骨下动脉狭窄(近心段:小于50%)

                      

      经颅多普勒超声:1.右侧颈内动脉闭塞或次闭塞 前交通开放征;右侧后交通未放征;右侧颈外动脉向右侧颈内动脉侧支开放。

      压迫右侧颈总动脉后,右侧大脑中动脉M1段血流未见明显下降。

      患者拟行左侧颈内动脉剥脱术,行术前侧支评估。前交通动脉及左侧后交通动脉存在。压迫左侧颈总动脉后,左侧大脑中动脉M1段血流剩余约36% 2.左侧椎动脉狭窄 3.右侧椎动脉频谱改变,结合颈动脉超声考虑右侧锁骨下动脉狭窄引起 4.监测时限内未见微栓子信号。

                       

                       

     术前颅脑MRI+MRA提示:1.脑补MRA提示,脑动脉硬化(右侧颈内动脉重度狭窄可能) 2.双侧丘脑、基底节区、额叶梗塞灶,软化灶及腔梗灶 3.脑白质病变,Fazekas1级:脑萎缩 4.右侧上颌窦囊肿。

      脑灌注成像:右侧大脑半球灌注降低。

                       

      进一步行DSA评估:可见右侧颈内完全闭塞,右侧锁骨下动脉无窃血

                       

                      

                      

                      

      患者左侧颈动脉球部至颈内近心段狭窄,狭窄程度50-69%,右侧颈内闭塞,脑梗病史,症状明显,考虑行左侧颈动脉内膜剥脱术,术前超声评估:压迫左侧颈内,大脑中残余血量36%,可耐受手术

      术前心肺评估可耐受手术

                 

                 

                 

      术前切口设计

                       

     术中颈内动脉夹闭前,予以升压180 mmHg ,术中TCD监测左右大脑中残余血量,可保证大脑需要

     术中情况

                       

                      

                      

                      

      术后稳定血压120-130mmHg,TCD监测左侧大脑中稍过灌,右侧大脑中灌注正常,予以刀口盐袋按压。术后患者清醒,肢体活动良好

       术后复查颈部血管CTA

                      

      本例患者病情复杂,左侧颈动脉狭窄,右侧颈内闭塞,脑梗病史,症状明显,家属手术意愿强烈,术前认真评估手术可行性,术中监测颅内血量,保证大脑需要,术后患者恢复良好。颈动脉剥脱手术,仍然潜在着难以预测的风险和挑战,须认真做好手术评估与监测,达到让患者收益的目的。

                                                                                           ——南阳市中心医院脑外二周国平主任团队

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