“颈”益求精，权时救急！颈动脉狭窄— 颈动脉内膜剥脱术

2024-07-08

发病

２０１５年中国心血管病报告显示，脑卒中是目前我国城乡居民主要疾病死亡构成比中最主要的原因，成为中国男性和女性的首位死因，农村脑卒中的死亡率为 1５０．１７/１０万人，城市卒中的死亡率为１２５．５６/１０万人。脑卒中患者当中缺血性卒中占８０％左右，其中２５％～３０％的颈动脉狭窄与缺血性脑卒中有着密切的关系。在我国脑卒中患者年轻化趋势明显，４０～６４岁的劳动力人群占近５０％，而且危险因素的控制率在我国很低。

颈动脉狭窄病因与致病因素

颈动脉狭窄的主要病因是动脉粥样硬化，约占９０％以上，其他原因包括慢性炎症性动脉炎（Ｔａkａｙａｓu 动脉炎、巨细胞动脉炎、放射性动脉炎），纤维肌性发育不良，颈动脉迂曲等。动脉粥样硬化斑块累及颈动脉导致动脉狭窄甚至闭塞而引起脑缺血及卒中症状，是全身性动脉硬化在颈动脉的表现，病变特点是主要累及颈动脉分叉及颈内动脉起始，可导致相应器官供血区的血运障碍。

危险因素

颈动脉狭窄发病相关危险因素

1. 高血压高血压是人群中风险最高的脑卒中危险因素，与血压正常者相比较，有高血压的人患脑卒中的危险要高4倍，特别是收缩压比舒张压具有更强的负相关。

2. 吸烟吸烟和颈动脉狭窄的发生明显相关，可增加卒中、心肌梗死和死亡的危险。颈动脉病变严重程度和吸烟量呈正相关，大量吸烟者脑卒中的危险度是少量吸烟者的２倍。

3. 糖尿病糖尿病不仅可以增加颈动脉狭窄和脑卒中的危险，而且增加继发于脑卒中的死亡率，同时胰岛素抵抗患者颈动脉狭窄和脑卒中的危险增加，胰岛素抵抗和糖尿病的治疗能减少脑卒中的发生。

４.高脂血症虽然高脂血症可以增加冠心病、心肌梗死和其他心心血管病的风险。

临床症状

头晕、头痛，一过性肢体麻木无力、嘴角偏斜、伸舌强直、失语，一过性黑矇，晕厥等。

治疗

动脉狭窄的有创治疗包括ＣＥA （颈动脉内膜剥脱术）和颈动脉支架成形术（ＣAＳ），应根据患者的自身疾病情况结合循证医学证据选择合理的治疗方式，正确选择患者进行干预治疗与操作过程中良好的技巧是取得最好治疗效果的重要因素。颈动脉内膜剥脱术已被视作预防卒中的有效方法，同时也是治疗颈动脉狭窄的最经典术式。

手术指征

手术指征1.绝对指征：有症状性颈动脉狭窄, 且无创检查颈动脉狭窄度≥ ７０％或血管造影发现狭窄超过５０％。 2.相对指征：①无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度≥７０％或血管造影发现狭窄≥６０％；②无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度＜７０％，但血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态；③有症状性颈动脉狭窄，无创检查颈动脉狭窄度处于５０％～６９％。同时要求该治疗中心有症状患者预期围术期卒中发生率和病死率＜６％，无症状患者预期围术期卒中发生率和病死率＜３％，患者预期寿命＞５年；④对于高龄患者（如７０岁或以上），与ＣAＳ相比，采用ＣＥA 可能有较好的预后，尤其当动脉解剖不利于开展血管腔内治疗时。对于较年轻患者，在围术期并发症风险（如卒中、心梗或死亡）和同侧发生卒中的长期风险上，ＣAＳ与ＣＥA 是相当的；⑤有手术指征的患者术前的相关检查综合评估为不稳定斑块的患者倾向于行ＣＥA 手术，稳定性斑块者则ＣAＳ与ＣＥA 均可选择；⑥对于符合治疗指征的有症状颈动脉狭窄的患者，多数国际指南推荐首选ＣＥA 手术，因为有充足证据证明ＣＥA 手术可以更好地控制围术期乃至远期脑卒中及死亡率。对于符合治疗指征无症状颈动脉狭窄的患者，多数也是建议ＣＥA 手术，将ＣAＳ作为备选治疗。

手术时机

手术时机选择 ①急性缺血性脑卒中在发病６周后手术较为安全，对于近期出现症状发作，影像学检查提示为不稳定斑块时应尽量争取尽早手术，可以建议于２周内手术；②对于ＴＩA 或轻微卒中患者，如果没有早期血管重建术的禁忌证，可以在事件出现２周内进行干预；③如为双侧病变，根据临床情况两侧手术间隔可以在２～４周，有症状侧和（或）狭窄严重侧优先手术。

权时救急

分享一因颈动脉狭窄引起急性梗死，紧急手术病例。

患者，男，65岁，左下肢无力1月余,先后出现上肢无力10天余，加重7小时。高血压3级，双侧大脑半球急性多发梗死，双侧颈动脉重度狭窄。脑灌注显示左侧大脑半球低灌注，左侧颈内动脉随时闭塞可能，但临床症状指向右侧大脑半球和右侧颈内动脉。

经全科讨论：立即行左侧颈动脉内膜剥脱术。术中：超声科老师监测血流，麻醉科老师精准控压。惊心动魄20分钟，手术顺利。