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近日一例69岁老年患者，因发作性头晕左上肢无力1周为主诉入院。
入我科脑血管筛查，颈动脉超声提示：双侧颈动脉球部狭窄(左侧50-69%，右侧70-99%)。颈部CTA进一步明确了斑块性质及狭窄程度，经我科周国平主带领治疗小组仔细分析，症状与体征影像符合，血流紊乱，血栓栓塞形成脑梗死，颈动脉狭窄反复发作 TIA 。手术指征明确！
术前TCD提示，前交通未开放，后交通存在，但代偿差，右侧颈外动脉向颈内动脉未开放。压迫右侧颈内动脉，右侧大脑中动脉剩余血流18 %。
经术前评估使用术中转流的方法，以避免脑缺血发生。术后症状缓解，CTA显示血管通畅。我们展示了安全的术中转流技术和内膜剥脱术的细微差别和技术要点，以及手术技术。
颈动脉狭窄丨颈动脉内膜切除术的几种常见手术方法
/ 前 言 /
颈动脉狭窄是导致脑卒中的常见病因之一，自20世纪90年代开始，颈动脉内膜切除术（carotidendarterectomy，CEA）即被视作治疗颈动脉狭窄、预防脑卒中的金标准，但在我国该手术起步较晚。
颈动脉内膜剥脱术是通过外科手术将颈动脉内的粥样硬化斑块切除，以达到消除颅内栓塞灶的来源、扩大管腔和改善血流的目的。形象来说，颈动脉内膜剥脱术就像是颈动脉的清道夫，将阻塞下水道的垃圾清走，使水流通畅。该手术可以避免患者日后发生大面积脑梗塞，获益远大于手术风险，是治疗颈动脉狭窄的重要方法。
01 标准颈动脉内膜切除术
患者取仰卧位，头偏向对侧并略向后仰，取胸锁乳突肌前缘直切口。如果病变位置较高，切口上缘应沿下颌缘向后上转折（切口应距下颌角2cm以上），以避免损伤面神经下颌缘支。依次切开皮肤、皮下及颈阔肌，沿胸锁乳突肌前缘纵行分离，显露颈动脉鞘后，游离暴露出颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉，分别阻断甲状腺上动脉、颈外动脉、颈内动脉和颈总动脉。纵行切开颈总动脉及颈内动脉血管壁，剥除颈动脉斑块及内膜，仔细清除附壁的斑块及内中膜组织直至血管壁光滑，远端内膜修剪整齐，为防止远端内膜翻翘可根据情况决定是否予以“钉缝”。连续缝合动脉壁，然后依次开放颈外动脉、颈总动脉及颈内动脉的阻断夹，手术结束。
标准颈动脉内膜切除手术（standardCEA，sCEA）是CEA的基础和标准，适用范围更加广泛，虽然后期有补片成形技术和翻转式CEA的诞生，但sCEA仍是国内外最主要的手术方式之一。
02 翻转式颈动脉内膜切除术
在分别阻断甲状腺上动脉、颈外动脉、颈内动脉和颈总动脉后，沿颈内动脉起始端横行切断颈内动脉，沿颈内动脉周径环行分离斑块与血管壁，提起颈内动脉血管壁，并用剥离器游离颈动脉内膜及斑块，像套袖一般将颈内动脉血管壁向上翻转与粥样硬化斑块分离，直至斑块与正常内膜的移行部，锐性切断去除斑块，然后切除颈总动脉及颈外动脉的斑块，最后将颈内动脉端-侧吻合到原切口处。依次缝合诸层，手术结束。
翻转式颈动脉内膜切除手术（eversionCEA，eCEA）的优点是能避免颈内动脉远端的切开和缝合，并且可以通过修剪血管断端扩大吻合口，可能降低因缝合导致的再狭窄。缺点是术中转流较为困难，且有损伤窦神经影响血压的风险。
03 补片成形修补技术
在sCEA中，外科医师很担心由于连续缝合的技术原因而导致术后管径丢失或远期再狭窄，因此补片成形修补技术得以使用。采用的补片包括静脉补片、合成材料或牛心包补片等，方法是在采用sCEA清除斑块后，先将补片一端缝合固定在切口上缘，然后在补片两侧分别做连续缝合。缺点是会延长手术时间，且可能带来额外的感染、假性动脉瘤形成等风险。
04 改良翻转式颈动脉内膜切除术
Kumar等对翻转式CEA进行了改良，首先从颈总动脉斑块近端纵行切开动脉，直到颈动脉分叉处，不横行切断颈内动脉，直接翻转剥离斑块。该方法也取得了较好疗效，但在实际手术中，操作并不简便。
05 术中转流技术
目的是为了在阻断颈动脉后保持一定的脑血流，从而避免长时间缺血导致的脑梗死。
是否采用转流技术：
CEA术中是否需要转流存在一定争议。
Bennett等研究显示，采用转流与不用转流相比，围手术期TIA和脑卒中发生率差异无统计学意义；
也有学者建议通过有效的术中监测手段来判断是否需要转流，例如在动脉阻断后，如果TCD监测显示同侧大脑中动脉血流降低至阻断前的50%以下，推荐使用转流；
有一些学者对所有病例均使用转流，但存在转流管损伤动脉内膜等风险；
也有的学者对所有病例均不使用转流，代之以大幅度提升血压，但有证据显示术中血压的大幅度变化可能造成患者心脏功能的损害，存在潜在的风险。
转流技术：
放置转流是在动脉阻断并切开后，一般先放置颈总动脉端，在转流管排气后，再放置颈内动脉端。而在动脉结束缝合前，取出转流管，再进行动脉管腔的排气，最后缝合剩余部分。
科室介绍
神经外科（颈动脉、烟雾病与脊柱脊髓病区）诊疗三大块：
1、颈动脉狭窄、颈动脉体瘤、颈动脉各部位动脉瘤、颈动静脉外伤出血、椎动脉、锁骨下动脉狭窄、舌下神经、面神经病变、迷走神经电刺激治疗顽固性癫痫等；
2、烟雾病（及其并发症脑出血和脑梗塞）、烟雾综合症、血管硬化闭塞性疾病颅内外血管搭桥，儿童烟雾病间接血管重建等；
3、椎管各部位肿瘤、囊肿、感染，外伤，脊柱退行性变的外科治疗，寰枢关节脱位、小脑扁桃体下疝、脊髓空洞症、脊髓电刺激（促醒、止痛、糖尿病足、脑卒中治疗）、颈七神经移植治疗上肢瘫、周围神经疾病等。
神经外科（颈动脉、烟雾病与脊柱脊髓病区）
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