患者，女，60岁，突发头痛头晕5小时。右侧颞叶出血，高血压10年余，脑梗死5年余，遗留左侧远端肢体活动不利。出血原因？
CT
右侧颞叶出血
头部CTA
右侧大脑中M1段小结节强化影，小动脉瘤导致出血？右侧大脑中动脉重度狭窄/闭塞，烟雾病？
DSA
右侧烟雾病、右侧大脑中M1闭塞、右侧大脑中M1动脉瘤。
烟雾病合并动脉瘤合并出血的探讨及治疗
①多数文献将MMD合并的颅内动脉瘤分为两类：一是主要动脉型动脉瘤，主要指位于Willis环附近的动脉瘤，以后循环多见；二是外周动脉型动脉瘤，常位于脉络膜前动脉、脉络膜后动脉及豆纹动脉等侧支循环或烟雾血管。也有将MMD合并的颅内动脉瘤分为：一是血流相关性动脉瘤，指非常见动脉分叉部且有增大趋势的动脉瘤，或粟粒样多发动脉瘤；二是非血流相关性动脉瘤。此患者为烟雾病血流相关性动脉瘤，外周型。
②出血原因：回顾头部CTA，烟雾血管和大脑中动脉瘤均位于血肿区，难以分辨烟雾血管出血还是动脉瘤性出血。
③治疗方案：经全科讨论，周国平主任指示1.若为烟雾病引起出血，清除血肿+3月后择期颞浅动脉-大脑中动脉搭桥+颞肌贴敷术。2.若为动脉瘤引起出血，行动脉瘤夹闭+颞浅动脉-大脑中动脉搭桥+颞肌贴敷术。
手术经过
术中经侧裂血肿清除探查血肿为动脉瘤破裂引起，决定行动脉瘤夹闭+颞浅动脉-大脑中动脉搭桥+颞肌贴敷术。
血肿为动脉瘤破裂引起
动脉瘤完全夹闭
搭桥血管通畅
术后CT
讨论：根据2024《烟雾病与烟雾综合征中国专家共识》指出合并动脉瘤可夹闭动脉瘤，烟雾病合并动脉瘤破裂出血并无进一步指导。多数文章指出可以根据烟雾病是否有出血及出血原因，是否为烟雾病血流相关性动脉瘤引起，采取相应的手术方式。
①未出血病人，1.如果合并血流相关性动脉瘤（周围型动脉瘤），可以单纯血流重建术而不需要处理动脉瘤；2.如果为非血流相关性动脉瘤（Willis环动脉瘤），选择同期行动脉瘤夹闭+血流重建术。
②出血病人，可同期行动脉瘤夹闭+颞肌贴敷术。未曾提到同期血管搭桥。但对于我科此病人，烟雾病出血与梗死并存，术前血肿不大，病情较轻，采取同期动脉瘤夹闭+颞浅动脉-大脑中动脉搭桥+颞肌贴敷术，术后恢复良好，可视为一种可行的治疗方法。对于烟雾病动脉瘤破裂出血量较大，病情不稳定，就不适合夹闭动脉瘤同时行血流重建。烟雾病似“烟雾”，随着对疾病的深入研究，终将拨云见雾，雨过天晴。
神经外科（颈动脉、烟雾病与脊柱脊髓病区）诊疗范围：
1、颈动脉狭窄、颈动脉体瘤、颈动脉各部位动脉瘤、颈动静脉外伤出血、椎动脉、锁骨下动脉狭窄、舌下神经、面神经病变、迷走神经电刺激治疗顽固性癫痫等；
2、烟雾病（及其并发症脑出血和脑梗塞）、烟雾综合症、血管硬化闭塞性疾病颅内外血管搭桥，儿童烟雾病间接血管重建等；
3、椎管各部位肿瘤、囊肿、感染、外伤、脊柱退行性变的外科治疗、寰枢关节脱位、小脑扁桃体下疝、脊髓空洞症、脊髓栓系综合征、颈七神经移植治疗上肢瘫等；
4、脊髓电刺激神经调控：昏迷促醒、脑卒中后肢体瘫痪、糖尿病足、带状疱疹等顽固性疼痛、神经源性膀胱等。
神经外科（颈动脉、烟雾病与脊柱脊髓病区）地址：南阳市中心医院一号病房楼七楼
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