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CEA病例回顾:一例面临“双重血管危机”患者的就医过程
59岁的王大爷因"发作性四肢侧无力5月余，加重10天余"为主诉入院。外院MRI提示:左侧颈内动脉闭塞及右侧颈内动脉重度狭窄。为求进一步治疗，经门诊以"1.颈动脉狭窄脑梗死 2.左侧颈内动脉闭塞 .右侧颈内动脉重度狭窄 4.多发性脑梗死 5.颈内动脉狭窄性脑梗死 6.锁骨下动脉斑块 7.冠脉粥样硬化性心脏病 8.心律失常 9.基底节脑梗死"收住入院，影像学检查揭示严重病变：右侧颈内动脉存在重度狭窄，更危急的是，左侧颈内动脉C1-C7段未见显影，考虑闭塞，左侧大脑中动脉M2段狭窄程度60-70%，右侧大脑后动脉狭窄程度为重度狭窄，这条关键的"生命通道"濒临闭塞。加之患者有心脏病病史、糖尿病15年控制不佳及20年吸烟史，其脑血管系统承受着"左右夹击"的双重风险。
医学血管造影图像展示术前狭窄
专科护理重点：精准干预，化解"双重危机"
1. 急性期护理：维护脆弱侧支循环，预防二次损伤
左侧颈内动脉闭塞后，脑组织依赖侧支循环代偿供血，而右侧重度狭窄进一步削弱了血流储备。此期护理核心是维持稳定的脑灌注：
- 精准血压管理：避免血压过低导致侧支循环灌注不足，同时防止过高加重血管负荷。
- 严格血糖控制：预防高血糖加剧梗死区水肿。采用胰岛素泵持续皮下输注，血糖目标维持在6-8mmol/L，每日进行6次血糖监测（三餐前后），依据结果及时调整胰岛素剂量。
- 审慎早期活动：发病1周内（急性期）避免剧烈活动。指导患者于床上进行四肢肢体的轻柔被动关节活动（如屈伸运动），旨在预防深静脉血栓形成，同时不增加脑耗氧量
2. CEA术前准备：为开放式血管重建构筑安全屏障
右侧颈动脉内膜剥脱术（CEA）是改善脑灌注的关键外科措施。鉴于患者高龄、糖尿病、双侧病变（尤其是对侧闭塞）等高危因素，术前护理聚焦于风险最小化与手术耐受性提升：
- 抗血小板治疗调整：术前通常需继续服用阿司匹林（100mg qd）。明确告知患者及家属术前停用氯吡格雷（遵医嘱，通常术前三天停），强调遵嘱用药的重要性，并密切观察有无出血倾向（牙龈出血、皮下瘀斑、黑便等）。
- 全面术前评估与准备：
- 颈部评估：评估颈部皮肤完整性、活动度及气管位置。指导患者进行气管推移训练（适应术中牵拉），练习术后颈部制动的体位。
- 神经功能基线评估：详细记录术前意识状态、语言、肢体肌力及感觉，作为术后对比基线。
- 呼吸道管理：评估呼吸功能，指导有效咳嗽、深呼吸方法（术后需保护切口），戒烟宣教强化。
- 床上适应性训练：指导患者练习床上排尿、排便，以适应术后早期卧床限制。
- 针对性心理疏导：针对患者对开刀风险的担忧，使用通俗语言解释手术目的（如："手术会直接切开颈部血管，把堵塞血管内部的'垃圾'（斑块）清理干净，让血流重新通畅"）。强调手术团队经验及监护措施，邀请CEA术后康复良好的患者分享经验，有效缓解焦虑。
3. CEA术后监护：严防并发症，保障手术效果
颈动脉内膜剥脱术后，需高度警惕颈部血肿压迫气道、脑神经损伤、脑过度灌注综合征及心肌梗死等主要风险：
- 颈部切口与呼吸道监护（重中之重）：
- 术后绝对平卧，颈部严格制动6-8小时（遵医嘱），头部取中立位或稍偏向健侧（避免过度扭转牵拉切口）。颈部切口沙袋加压（遵医嘱）。
- 密切观察呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度。随时评估有无进行性呼吸困难、喘鸣、颈部肿胀、气管偏移——警惕颈部血肿压迫气管！床边备气管切开包。
- 观察切口敷料渗血情况，记录引流液（如有）的颜色、性质和量。
- 鼓励患者术后清醒状态下尽早发声（简单单词），评估有无声音嘶哑、饮水呛咳（喉返神经、舌咽神经损伤可能）。
- 神经功能动态监测：每小时评估意识、瞳孔、语言、肢体活动及感觉（与术前基线对比）。任何神经功能恶化迹象需立即报告医生（警惕急性血栓形成或脑过度灌注）。
- 严密监测脑灌注状态：密切观察有无剧烈头痛、血压急剧升高（常高于术前）、烦躁不安、癫痫发作、局灶性神经症状加重等脑过度灌注综合征表现（因长期低灌注脑组织骤然恢复高血流所致）。此风险在CEA，尤其对侧闭塞患者中更高。血压控制目标根据术中开通后tcd监测结果决定，每5-10分钟监测一次血压，动态调整降压药物，将血压严格控制在110mmHg左右的目标（遵医嘱），通常需持续静脉泵入强效降压药（如尼莫地平、乌拉地尔），并严密监测血压变化。
- 循环系统监测：持续心电监护，警惕心肌缺血或梗死（尤其合并冠心病者）。监测心率、心律变化（颈动脉窦操作可能影响）。
- 阶梯式早期活动：
- 术后6-8小时内严格平卧、颈部制动。
- 若无并发症，术后24小时可在医护人员协助下缓慢摇高床头≤30度，评估耐受情况（特别注意血压、神经症状、呼吸及颈部切口）。
- 术后48小时，如病情稳定，可逐步过渡至床边坐起、站立（仍需保护颈部，避免过度活动）。
- 术后72小时或更晚（视恢复情况），在严密监护下开始短距离缓慢行走（每次5-10分钟，依耐受度逐步延长）。强调颈部活动限制（如避免突然转头、仰头）。
- 同步指导四肢肢体主动功能锻炼（如握力器训练、直腿抬高），并辅以针灸促进神经功能恢复。
人体血管模型展示术后狭窄解除血管通畅
4. 出院规划：将"血管健康管理"融入日常生活
规范化用药指导：制作图文并茂的用药清单（含药名、剂量、时间、潜在不良反应）。强调阿司匹林（通常需长期服用）不可擅自停用，遵医嘱调整他汀、降压、降糖药物。告知家属监督及漏服处理原则。
结构化饮食管理：强调戒烟限酒、低盐低脂饮食
- 清淡易消化，避免刺激：忌辛辣、刺激性食物（辣椒、生姜、大蒜、芥末等），以免刺激伤口，加重局部充血或不适；避免过烫（超过60℃）、过冷的食物，减少对口腔、咽喉或消化道黏膜的刺激；忌烟酒，酒精会扩张血管，可能增加肿胀或出血风险；烟草中的成分会影响伤口愈合。
- 高蛋白、高营养，促进修复：如鸡蛋、瘦肉等增强免疫力，促进伤口愈合。
- 避免食用生冷过硬的食物，避免加重胃肠道负担，术后伤口位于颈部，吞咽时颈部肌肉活动可能牵扯伤口，硬食物（如需要用力咀嚼和吞咽的食物，可能导致： - 伤口疼痛加重；- 颈部肌肉过度活动，影响伤口愈合；- 增加呛咳风险（尤其术后吞咽功能尚未完全恢复时）。此阶段建议选择软食或流质食物（如粥、蛋羹、果泥等），减少吞咽负担。
- 足量饮水，保持口腔/创面清洁：减少感染风险。
系统化随访安排与切口护理指导：制定清晰复查时间表（出院后评估切口愈合情况；出院后第三个月复查，以后每半年复查一次，不适随诊。）项目包括颈部血管超声、神经功能评估、必要的头颈部影像学（如CTA）及血常规、生化等。指导患者及家属切口护理：保持清洁干燥，观察有无红肿热痛、渗液。告知患者愈合期注意事项（如避免颈部剧烈活动、防晒）。建立微信随访机制，提醒监测并记录居家血压、血糖数据，预防高血糖影响手术切口愈合，及时反馈切口情况及神经功能变化，确保按时复诊。
护理感悟：与血管病变的持久战，细节铸就成败
左侧颈动脉闭塞合并右侧颈动脉重度狭窄的"双重血管危机"，及其最终选择的颈动脉内膜剥脱术（CEA），不仅是对医疗技术的挑战，更是对护理精细化程度的严峻考验。从术前气管推移训练的耐心指导，到术后对每一次呼吸、每一声发音、每一滴引流液的严密观察；从颈部制动的严格执行，到对抗脑过度灌注时血压的毫厘调控——每一次精准的评估、每一个关键时机的把握、对患者及家属每一丝焦虑的抚慰，都构成了这场"血管保卫战"的核心环节。
南阳市中心医院神经外科二病区
——颈动脉、烟雾病与脊柱脊髓亚专科
——神经调控、神经修复与重建亚专科
诊疗范围：
1、颈动脉狭窄、颈动脉体瘤、颈动脉各部位动脉瘤、颈动静脉外伤出血、椎动脉、锁骨下动脉狭窄；
2、烟雾病与烟雾综合症导致的脑缺血及脑出血、脑血管硬化闭塞性疾病，颅内外血管联合搭桥，儿童烟雾病间接血管重建等；
3、脊柱脊髓肿瘤、囊肿、感染、外伤、退行性变的外科治疗，寰枢关节脱位、小小脑扁桃体下疝、脊髓栓系、脊髓空洞症等；
4、神经调控技术：脊髓电刺激在昏迷促醒、止痛、糖尿病足、神经源性膀胱、脑卒中—脑外伤及脊髓损伤后遗症应用，迷走神经电刺激治疗顽固性癫痫等；
5、神经修复与重建：颈七神经移植治疗中枢性上肢瘫，帕金森病脑起搏器治疗，微血管减压治疗三叉神经痛、面肌痉挛，面神经减压治疗周围性面瘫，视神经管减压，脑出血、脑外伤、脑肿瘤等。
地址：南阳市中心医院一号病房楼七楼
科室电话：0377--63200530 61660072
周国平主任：13607632219
刘海玉副主任：13937776930
王 飞主任医师: 13937798252
马新强主任医师：13937798982
张跃欣副主任医师：17613672187
翟书鹏主治医师：15565887029
李宇船主治医师：15670173523
苗 统主治医师：15225695831
王一明主治医师：17839931417
郭瑜嘉主治医师：15203876345
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