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随着天气转冷，脑出血发生率明显增高。近期我科针对不同类型的脑出血患者，依据患者出血位置、出血原因以及患者个人情况及患者家属意愿，选用四种不同的术式治疗脑内出血，病例汇报如下：
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立体定向下脑内血肿清除术
技术原理：
1.术前在患者头部安装头架，以CT扫描获取的图像为依据，建立三维坐标系。可精确确定颅内血肿的中心靶点位置，误差通常控制在1mm左右。
2.将数据导入电脑，根据血肿的大小、形态和位置，计算出最佳入颅点（通常选择非功能区），并模拟手术入路。通过调整定向仪的坐标参数，使穿刺针或引流管沿着预定路径准确到达血肿中心。穿刺路径可避开重要血管和功能区，降低术中损伤风险。
3.在精准定位的基础上，通过颅骨钻孔（仅需钻一小口）将引流管置入血肿腔。对于液态血肿可直接抽吸，对于凝固血肿，可通过注入尿激酶等药物溶解后引流，逐步清除血肿，减轻对周围脑组织的压迫。
病例展示：
女，60岁，“突发左侧肢体无力伴意识障碍6小时”入院，头颅CT：脑干出血，出血量约6ml。急诊行立体定向下脑内血肿清除术，术后复查血肿清除满意。
本例患者特点：
1.老年女性，脑干出血，出血位置深在，既往长期高血压、糖尿病。
2.精准微创： 定位精确（毫米级），切口和骨孔小，对正常脑组织损伤极小。
3.手术时间短、恢复快： 手术创伤小，术后并发症少，恢复速度明显快于开颅。
但本术式存在一定缺点：
1. 术前患者头部需上头架，患者有一定程度上的不适。
2.视野局限： 属于“盲操作”，无法直接看到血肿腔内部情况，清除血肿主要靠冲洗和引流，可能不彻底，术后再出血可能。
3. 止血困难： 如遇活动性出血，难以在狭小空间内有效止血，风险高。
二、机器人辅助下脑内血肿清除术
技术原理：
1.多模态影像融合与智能规划
机器人系统通过整合患者的头颅CT、MRI等影像数据，进行三维重建和智能分析。医生可在术前精准定位血肿位置、大小及与周围血管、神经结构的关系，规划最佳穿刺路径，避开重要功能区和血管密集区，确保手术安全性和有效性。
2.高精度定位与机械臂操作
机器人配备亚毫米级机械臂，通过3D结构光注册技术或光学追踪系统，实现精准定位。注册过程快速简便，如华科Q300机器人可在2分钟内完成无创注册，定位精度达0.5毫米级。机械臂根据术前规划路径，引导穿刺针准确到达血肿靶点，误差极小，减少人为操作误差。
3.微创穿刺与血肿清除
采用微创穿刺技术，通过小骨孔（直径约0.5cm）进入颅内，利用穿刺针或引流管进行血肿抽吸或引流。部分机器人配备刚-柔-软设计的穿刺引流针，钢针穿刺颅骨，柔针进入脑组织，软针在血肿内抽吸引流，降低对脑组织的损伤。同时，可通过颅内压传感器、温度传感器等实时监测颅内环境，确保手术安全。
4.实时导航与动态调整
术中机器人结合光学追踪系统或AR技术，实时显示穿刺针位置和血肿清除情况，医生可根据实际情况动态调整操作。部分系统还支持患者体位动态追踪，机械臂随患者体位变化自动调整，保证手术精度。
与立体定向手术区别：同属于微创穿刺抽吸血肿，机器人可通过3D结构光技术，经电脑计算，术前无需头架，头皮外贴MARKER，即可准确定位出血肿位置，可减轻患者痛苦及手术准备时间。手术风险与立体定向手术一致。
病历展示：
81岁男性，以“突发左侧肢体无力伴口齿不清2小时”入院。头颅CT示右侧基底节出血，出血量约35ml，血肿较规则，长条形。考虑患者高龄，神志清楚，若行“立体定向下脑内血肿清除术”，术前需固定头架，痛苦性大，因此综合评估后行“机器人辅助下脑内血肿清除术”，术后给予尿激酶应用，复查片子满意。
三、神经内镜下脑内血肿清除术
术式优点：
1.创伤小：仅需约2-3cm的颅骨钻孔或小骨窗（3-4cm）进入颅内，避免大范围开颅，显著降低对正常脑组织的牵拉和损伤。
2.出血少：术中出血量少，减少输血需求，较适合凝血功能较差或高龄患者。
3.视野清晰：内镜提供近近距离、多广角、高亮度的照明，可清晰显示血肿及周围血管、神经结构，减少手术操作盲区。
4.精准清除：直视下操作，避免盲目穿刺，降低误伤脑功能区或血管的风险
5.清除率高：内镜直视下清除血肿，减少血肿残留导致的继发性脑损伤或占位效应。
6.即时止血：术中可直视出血点并直接电凝止血，降低术后再出血概率。
7.手术时间短：熟练操作下可在1-2小时内完成，缩短麻醉时间，降低全身并发症风险。恢复快：术后患者清醒早，神经功能恢复快。
局限性：
1.小骨窗（锁孔入路）一定程度上限制了手术器械的进入和活动角度。与开颅手术中外科医生可以自由移动双手和器械相比，内镜下的器械只能在固定的通道或狭窄的空间内移动，缺乏灵活性。
2. 器械干扰：内镜镜头、吸引器、双极电凝等器械在狭小空间内容易相互干扰，影响操作效率。
3. 二维平面视野，缺乏深度感，在血肿腔深部操作时，对器械与重要结构（如血管、神经）之间的距离判断容易产生误差，增加了损伤风险。
4. 止血困难，这是内镜下血肿清除术最突出、最关键的局限性之一。
5.视野易被阻挡：一旦发生活动性出血，即使是小血管出血，血液也会迅速充满狭小的术野，遮蔽内镜镜头，无法看清出血点。
6.·止血手段受限：在狭窄的通道内，使用双极电凝精准夹住并电凝出血点比在开颅手术中困难得多。对于血肿壁的广泛渗血，缺乏有效的压迫止血手段。
7. 血肿清除可能不彻底：由于是“间接”观察，可能存在视野盲区。对于附着在血肿壁上、与正常脑组织分界不清的陈旧性血凝块，强行吸除可能导致新的损伤。因此，手术目标通常是清除血肿量的70%-80%以有效减压，而非追求100%清除，这可能导致术后有血肿残留。
病例展示：
55岁女性，突发“右侧肢体无力伴失语2小时”入院，头颅CT示：左侧基底节区出血，出血量约40ml，出血散在，岛征、分页征存在。既往长期口服阿司匹林，考虑若行“血肿腔穿刺引流”再出血风险极高，遂行神经内镜下“脑内血肿清除术”，直视下清除脑内出血，彻底止血，术后复查血肿清楚满意。
四、开颅脑内血肿清除术
开颅脑内血肿清除术，因创伤大、麻醉时间长、术中出血量大、术后恢复时间长在临床已不作为首选，但其仍存在不可替代的位置：
1. 控制力最强： 暴露充分，能直接处理活动性出血点（如动脉瘤、血管畸形），止血最可靠。
2. 减压效果最佳： 可同时进行去骨瓣减压术，为严重脑水肿提供空间，是抢救生命的终极手段。
3. 清除彻底： 视野开阔，便于彻底清除血肿。
4. 适用性广： 对血肿大小、位置限制少，尤其适合巨大、表浅或危及生命的血肿。
5. 技术成熟： 是神经外科基础术式，普及率高。
病例汇报：
女45岁，以“突发头疼1天”为主诉入院。既往患有烟雾病，6年前行“右侧颞浅动脉大脑中动脉搭桥术”，1年前复查建议行“左侧搭桥术”，患者选择保守治疗。考虑患者烟雾病出血，出血量较大，行开颅脑内血肿清除术+颞肌贴敷术，在清除脑内血肿的同时，将颞肌贴敷于脑表面，期望未来通过颞肌深部血管的生长作用改善脑缺血。
基于我院全面掌握颅内血肿清除核心技术的基础，未来我们将重点聚焦"精准智能"与"个体化"的深度融合。通过构建多技术融合手术平台，整合机器人精准定位与内镜直视优势，并建立智能化诊疗决策系统。最终推动诊疗模式从"血肿清除"向"神经功能最大化保护"的战略转型，致力打造区域领先的颅内血肿精准外科诊疗中心。
南阳市中心医院神经外科二病区
——颈动脉、烟雾病与脊柱脊髓亚专科
——神经调控、神经修复与重建亚专科
诊疗范围：
1、颈动脉狭窄、颈动脉体瘤、颈动脉各部位动脉瘤、颈动静脉外伤出血、椎动脉、锁骨下动脉狭窄；
2、烟雾病与烟雾综合症导致的脑缺血及脑出血、脑血管硬化闭塞性疾病，颅内外血管联合搭桥，儿童烟雾病间接血管重建等；
3、脊柱脊髓肿瘤、囊肿、感染、外伤、退行性变的外科治疗，寰枢关节脱位、小脑扁桃体下疝、脊髓栓系、脊髓空洞症等；
4、神经调控技术：脊髓电刺激在昏迷促醒、止痛、糖尿病足、神经源性膀胱、脑卒中—脑外伤及脊髓损伤后遗症应用，迷走神经电刺激治疗顽固性癫痫等；
5、神经修复与重建：颈七神经移植治疗中枢性上肢瘫，帕金森病脑起搏器治疗，微血管减压治疗三叉神经痛、面肌痉挛，面神经减压治疗周围性面瘫，视神经管减压，脑出血、脑外伤、脑肿瘤等。
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李宇船主治医师：15670173523
苗 统主治医师：15225695831
王一明主治医师：17839931417
郭瑜嘉主治医师：15203876345
古凯文医师：13623777290
王清毅医师：18338962265
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