粥样积弊扰流年，心脑双危病势悬。
旧梗沉疴埋隐患，残腔窄路阻流泉。
多科妙断祛凶险，微术精施护本源。
慧眼早察衰老惑，仁心济世护长全。
在临床中，很多中老年患者同时存在心脏、脑部多处血管狭窄，病情复杂、治疗风险高，保守治疗往往难以阻止病情进展。今天结合近期一例典型疑难病例，做一次客观、专业的临床科普。
一、患者基础病情：心脑大血管均存在重度病变
本次收治患者为 78 岁老年男性，有多年严重心脑血管病史。
6 年前患者曾发生急性广泛前壁心肌梗死，经溶栓治疗后生命体征平稳，但后续冠脉造影提示：冠状动脉广泛钙化、重度狭窄，血管硬化严重，解剖条件差，无法行冠脉支架植入。同期检查已发现颈动脉狭窄问题，长期保守观察。
入院前半月，患者反复出现头晕不适；入院前 3 天，突发左侧肢体无力。外院检查未见新发脑梗死，但明确重要血管病变：左侧大脑中动脉闭塞、右侧颈动脉狭窄。复查冠脉造影提示冠状动脉两支重度狭窄，最重狭窄程度达 90%，患者拒绝冠脉介入手术治疗。
简单来说：患者心脏供血血管重度狭窄、储备功能极差，颅内一侧主干血管闭塞、另一侧颈动脉狭窄，大脑长期处于整体低灌注状态，是典型的心脑联合动脉粥样硬化重症，随时可能进展为严重脑梗死、肢体偏瘫，甚至心脑血管意外。
二、术前评估：明确手术价值与风险
入院后我们完善系统影像学评估：
患者右侧颈动脉狭窄病变位置固定，位于颈 5 平面；压颈试验提示脑血管侧支代偿能力有限；头颅 CTP 灌注检查提示双侧大脑灌注减低，左侧脑组织缺血损伤更为显著，患者的头晕、肢体无力症状，均由脑灌注不足引发。
该患者手术指征明确：通过解除右侧颈动脉狭窄，改善全脑供血，纠正长期脑低灌注状态，预防远期缺血性脑卒中、神经功能缺损加重。
但同时患者属于超高危手术人群：高龄、陈旧性大面积心梗、冠脉重度狭窄，心肺代偿能力薄弱，麻醉及手术刺激、术中血压波动，均可能诱发心肌缺血、心律失常等并发症，围术期安全风险远高于普通颈动脉手术患者。
三、多学科审慎决策：高风险患者个体化施治
针对患者复杂的合并症，我们并未盲目手术或单纯保守观察，而是启动多学科 MDT 综合评估，联合麻醉、心血管、超声等多学科共同研判。
综合评估结果：患者虽心脏基础差，但冠脉斑块及钙化处于相对稳定状态，日常活动能力尚可，无频繁心绞痛发作。在严密术中监测、精准血流管控、脑保护干预、微创精细操作的前提下，患者可以耐受手术，且手术获益远大于保守治疗风险，可实施颈动脉内膜剥脱术。
四、精细化手术方案：多手段联合保护脑组织与心功能
为最大限度降低手术创伤、保护心脑功能，团队采用规范化、个体化的围术期管理方案：
1. 脑血流全程监测：术中血管超声 TCD 持续监测颅内血流动力学变化，实时反馈脑供血情况，指导麻醉精准控压，避免脑缺血、过度灌注等并发症；
2. 优化脑部循环：麻醉科实施左侧星状神经节阻滞（SGB），改善脑血管微循环，提升脑组织血氧供给与缺血耐受度；
3. 显微镜微创操作：采用颈部小切口，全程显微镜下精细操作，完整剥离颈动脉斑块，彻底解除血管狭窄，同时精准保护颈部神经、血管等重要结构，减少组织损伤，术后予以美容缝合。
五、术后恢复平稳，临床改善确切
术后复查血管影像学提示：右侧颈动脉血流通畅，颅内供血较术前明显改善，脑低灌注状态得到有效纠正。
患者麻醉复苏后清醒平稳，神经功能无任何缺损，肢体肌力正常，无麻木、无力加重情况，主观头晕症状完全缓解，自我感觉头脑清爽，整体恢复效果确切，未出现心脏及神经系统相关并发症，预后良好。
六、临床科普总结与提醒
1. 动脉粥样硬化是全身性疾病，冠心病、心梗患者大概率合并脑血管狭窄，不能只关注心脏，忽视脑血管筛查；
2. 反复头晕、头脑昏沉、一过性肢体无力、手脚麻木，并非老年正常衰老表现，多为脑灌注不足、血管狭窄预警信号，需尽早完善血管、灌注检查；
3. 对于合并心脏基础疾病的重度颈动脉狭窄患者，并非绝对手术禁忌。通过规范的术前 MDT 评估、术中脑保护技术、精细化显微手术、严密围术期管理，多数高危患者可以安全完成手术，有效预防致残性脑卒中；
4. 重度颈动脉狭窄单纯依靠药物，无法解除血管结构性狭窄，对于符合手术指征的患者，外科干预是预防脑梗最有效的方式之一。
南阳市中心医院神经外科二病区
——颈动脉、烟雾病与脊柱脊髓病区
——神经调控、神经修复与重建病区
诊疗范围：
1、颈动脉狭窄、颈动脉体瘤、颈动脉各部位动脉瘤、颈动静脉外伤出血、椎动脉、锁骨下动脉狭窄；
2、烟雾病与烟雾综合症导致的脑缺血及脑出血、脑血管硬化闭塞性疾病，颅内外血管联合搭桥，儿童烟雾病间接血管重建等；
3、脑、脊柱脊髓肿瘤、囊肿、感染、外伤、退行性变的外科治疗，寰枢关节脱位、小脑扁桃体下疝、脊髓栓系、脊髓空洞症等；
4、脑机接口、神经调控技术：脊髓电刺激、骶神经电刺激在昏迷促醒、止痛、糖尿病足、神经源性膀胱、脑卒中—脑外伤及脊髓损伤后遗症应用，迷走神经电刺激治疗顽固性癫痫等；
5、神经修复与重建：颈七神经移植治疗中枢性上肢瘫，帕金森病脑起搏器治疗，微血管减压治疗三叉神经痛、面肌痉挛，面神经减压治疗周围性面瘫，视神经管减压，脑出血、脑外伤、脑肿瘤等。
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