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缺血性脑卒中防治---显微颈动脉内膜斑块剥脱术
南阳市中心医院神经外二科：周国平
一、发病原因
缺血性脑卒中最主要病因为动脉粥样硬化，大动脉炎，外伤和放射性损伤。动脉粥样硬化是导致中、老年患者颈动脉斑块最常见的病因。患者常常伴有高血压、心脏疾病、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸烟等其他易导致心脑血管损害的危险因素，最新研究显示：高尿酸血症也是导致脑卒中的独立危险因素。
二、发病机制
颈动脉斑块最好发部位为颈总动脉分叉处，其次为颈总动脉起始段，此外还有颈内动脉虹吸部，大脑中动脉及大脑前动脉等部位。一般认为，颈动脉斑块主要通过以下三种途径引起脑缺血：一条途径是严重狭窄的颈动脉造成血流动力学的改变，导致大脑相应部位的低灌注;另一条途径是斑块中微栓子或斑块表面的微血栓脱落引起脑栓塞；三是斑块破裂基础上，机体会出现修复损伤的反应，帮助凝血的血小板会在局部聚集，导致颈内动脉形成大的血栓，使血流变慢或完全闭塞，产生脑供血障碍。
三、临床表现
1、无症状性颈动脉狭窄：许多颈动脉斑块患者临床上无任何神经系统的症状和体征。有时仅在体格检查时发现颈动脉搏动减弱或消失，颈根部或颈动脉行经处闻及血管杂音。无症状性颈动脉斑块，尤其是重度斑块或斑块溃疡被公认为“高危病变”，越来越受到重视。
2、有症状性颈动脉狭窄：(1)脑部缺血症状：可有耳鸣、眩晕、黑蒙、视物模糊、头昏、头痛、失眠、记忆力减退、嗜睡、多梦等症状。眼部缺血表现为视力下降、偏盲、复视等。(2)TIA 局部的神经功能一过性丧失，临床表现为一侧肢体感觉或运动功能短暂障碍，一过性单眼失明或失语等，一般仅持续数分钟，发病后24h 内完全恢复。影像学检查无局灶性病变。(3)缺血性脑卒中：常见临床症状有一侧肢体感觉障碍、偏瘫、失语、脑神经损伤，严重者出现昏迷等，并具有相应的神经系统的体征和影像学特征。
四、诊断方法
无创检查：超声波、CTA及（MRA）。有创检查：DSA。
1、 脑供血动脉超声检查
联合B型超声成像与经颅多普勒检查检测脑供血动脉狭窄，其中经颅多普勒是目前最广泛应用的检测脑供血动脉狭窄的无创检测方法。B型超声扫描可实时的显示动脉的纵向剖面，多普勒检查有助于评价颈动脉的血流状况，基于预先设定的参数，评价颈动脉狭窄程度。
2、 CT血管造影（CTA）
主要了解颈动脉系统颅外段有无狭窄、钙化斑块及其程度、范围。超声检查方法如不能肯定，可补充进行CTA检查。CTA可以精确地显示血管腔的直径，最大限度地区分血管壁、管腔和软组织或钙化斑块。
3、 磁共振血管造影MRA： 无需对比剂，主要依靠血液的流动性即可进行血管成像，是一种无创的检查方法。
4、 脑血管造影(DSA)：脑血管造影是评价脑血管的“金标准”，但它是有创检查、非首选检查方法。当B超、CTA、TCD和MRA等检查怀疑脑血管有狭窄（特别是颅内脑血管狭窄）时，为明确诊断，导管造影是必需的。此种检查可以动态、全面地观察脑血管的血流情况、变异情况、侧支代偿情况和Willis环的完整情况。
五、治疗：颈动脉内膜剥脱术（CEA）是切除增厚的颈动脉内膜粥样硬化斑块，预防由于斑块脱落引起脑卒中的一种方法，已被证明是防治缺血性脑血管疾病的有效方法。在国外已开展60年的CEA是一种将关注脑血管病的重点前移，预防脑梗塞的疏通式手术。
国家脑防委最权威发布的《中国脑卒中防治报告2015》数据显示：脑卒中在中国为第一位死亡原因，且患病率呈上升趋势，城市高于农村；脑卒中给中国造成的经济负担每年每年高达400亿元。我国已经进入老龄化社会，如果再有大量的中年人因卒中早死或致残，如不加以控制，我国第一个出现“井喷”甚至“海啸”的慢性病就是脑卒中！缺血性卒中患者大多发生在45岁以上，75岁以上发病者是45-50岁发病者的8倍。WHO按目前发病形势，估算2030年我国每年脑卒中死亡人数会达到400万，脑血管病一旦发病，50-75%会丧失劳动力。因此，尽快筛查和干预中年人的卒中风险已刻不容缓。参考《中国颈动脉内膜剥脱术指导规范》CEA手术适应：
1、无症状患者：颈动脉狭窄程度大于70%的无症状患者，且围手术期卒中或死亡率应小于3%。2、症状性患者：6个月内有过非致残性缺血性卒中或一过性大脑缺血症状，具有低中危外科手术风险；无创性成像证实颈动脉狭窄超过70%，或血管造影发现狭窄超过50%，且围手术期卒中或死亡率应小于6%。
六、同传统裸眼进行颈动脉内膜剥脱手术相比，神经外科显微颈动脉内膜剥脱术的优势:
1、提供更为理想的光源和照明，尤其对高位病变的深部明；
2、显微镜下可以清晰的分辨出动脉壁各层与斑块的关系，使分离变得非常清晰和简便；
3、颈内动脉远端内膜的处理更为精细，清楚分辨斑块和正常内膜的移行部，降低术后血栓和夹层的可能；
4、缝合过程针距更小、缝合更细致，避免外膜组织带入吻合口缘，降低术后血栓和远期再狭窄的可能。
我院作为全国300家脑卒中筛查基地之一，开展颈动脉内膜剥脱手术能为此类患者提供根治性治疗手段。在院领导高度重视下，已选派我科骨干人员进行专科专病培训，成立CEA手术治疗小组，目前已成功开展10例颈动脉内膜显微剥脱手术，病人均恢复良好。我科进行颈动脉内膜显微剥脱手术例数及质量均在省内领先。
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