烟雾病搭桥术微创化——疗效和舒适并举

      我科自开展烟雾病搭桥术以来，除了儿童烟雾病采用颞浅动脉贴敷术以外，基本都采用目前国内外主流的大额颞瓣切口，颞浅动脉单支或双支搭桥—颞肌贴敷—硬膜翻转术式，手术效果基本满意。然而经多年临床实践，发现一些不足之处，比如大切口术式常常手术时间较长、患者外观改变、颞肌压迫脑组织，易诱发癫痫等不足，皮下积液，刀口时有愈合不良的情况，患者欠缺舒适感。
                   
    如何克服这些不足，改善患者的就医体验呢？通过学习和探索，我科采取小切口微创方式进行烟雾病搭桥十余例，感受到了该术式的优越性。这种术式是通过完全游离颞浅动脉及其两个分支根据分支和颅内脑表面血管具体情况选择性地采用一支直接吻合和另一支贴敷到脑表面的策略。简化术式既减少了脑过度灌注的发生，又保证了头皮的血液供应，还增加了一条通过血管融通重建颅内和颅外血流的通路。切口小，呈“V”或“Y”形。术后通常不需放引流管，减少了感染机会，愈合时间缩短，有效规避了大切口常出现的多种并发症。患者下地活动早，饮食早，住院时间缩短，体验明显优于大切口。
     郑大一附院李红伟教授通过大宗病例比对总结分析，得出血管贴敷远期效果优于颞肌贴敷，且小切口搭桥并发症明显少于传统大切口。文章发表在2022年《中华神经外科杂志》第二期。
                   
     手术经过简介：
                             
     沿颞浅动脉额支和顶支走形游离两个分支
                    
     血管游离后，游离颞肌和骨瓣，打开硬膜，寻找受体血管，根据受体血管情况选择供体血管
                   
     搭桥成功，另一支贴敷脑表面
                   
     讨论：
    大切口术式常出现血流高灌注或低灌注以及继发性脑水肿、梗死、出血、癫痫、术后外貌的缺陷、手术时间相对较长、刀口愈合相对较慢等不足，有时会较明显地影响手术安全性和有效性。患者治病体验舒适度欠佳。微创术式完全游离颞浅动脉及其两个分支，然后根据受体血管与供体血管的匹配程度选择性地采用一支直接吻合和另一支敷贴融合的改良搭桥技术。当颞浅动脉较粗且血流量高于大脑中动脉M4段容量时，采用改良的Y型血管分流来实现颞浅动脉血流的自主分布，这样既避免了吻合后颈外动脉系统大量血液瞬间流入脑内，进而导致术后过度灌注和水肿的风险；同时，保存完整的用于贴敷融合的颞浅动脉分支对预防头皮缺血性坏死和促进血管新生具有重要意义。在受体血管较差的患者中，颞浅动脉的双支游离和融合也明显比单支融合更有效。这是微创术式除了切口小以外，更具实质意义的优越性所在。和章剑剑的都江堰式搭桥有相通的地方。
       总结：微创搭桥方式为烟雾病患者提供了一个新的选择，可以有效降低患者的脑过度灌注及头皮缺血等并发症，恢复相对较快，术后无术侧颞部凹陷的不足，患者就医体验优于传统大切口术式。适宜人群：年轻的，对外貌有要求的，体质差的，对大切口恐惧的烟雾病患者。
      以上观点还需要我们更多的临床实践进一步印证。


                 
                 


      病例举例：患者党某，双侧烟雾病，均有明确手术指征，先行右侧大切口颞浅动脉搭桥、颞肌贴敷和硬膜翻转术。后期行左侧微创搭桥。同一患者跨越式经历了传统大切口和创新的微创小切口两种搭桥方式，现身说法印证了两种术式的有效性和微创手术的优越性。感受到不同的、更舒适就医体验。