颈”上添花，畅通生命河流——颈动脉内膜剥脱术病例分享

      首先我们来介绍一下颈动脉狭窄这个疾病
                                  
      颈动脉狭窄——大脑的“隐形定时炸弹”（如上图所示）
      咱们脖子两侧各有一根像筷子粗的颈动脉，它们承担了大脑70%以上的血供。所谓狭窄，就是血液里的脂质、胆固醇这些“垃圾”常年沉积在血管壁上，形成了动脉粥样硬化斑块。
      这个斑块有两个要命的地方：
      一是占地方：斑块越积越厚，管腔越来越窄。当狭窄超过50%（有症状时）或70%（无症状时），血流就不够用了，脑子开始“挨饿”。
      二是掉渣儿：斑块表面不光滑，随时可能破裂，脱落下来的微小栓子（血栓碎屑）顺着血流冲进大脑，堵住更细的血管——这就是临床上最常见的脑梗死（中风）。
      临床上最典型的警报是什么？ 有些病人会突然出现一过性黑蒙（一只眼睛突然看不见，几分钟后恢复），或者突然一边手脚发麻没劲儿、说话不利索，但过个把小时又好了。我们叫它短暂性脑缺血发作（TIA）。老百姓常觉得“好了就没事了”，但在我眼里，这就是中风前的最后一次严重警告。如果不处理，一年内发生大中风的概率超过10%。
      颈动脉内膜剥脱术（CEA）
                                  
      颈动脉内膜剥脱术（CEA）——最“朴素”却最可靠的通水管
      很多病人问我：“医生，现在不是有支架吗，为什么还要开刀划个大口子？”我的回答是：对于符合指征的病人，CEA仍然是预防中风的“金标准”，没有之一。
      这个手术到底怎么做？说得直白点，就是把堵塞血管的“水垢”连根刮掉。
      操作流程：我们会在脖子侧面做一个几公分的小切口，找到病变的颈动脉。先用血管夹临时阻断血流（同时用一个“分流管”临时搭桥，保证手术期间大脑依然有血供）。然后纵行切开血管壁，像剥橘子皮一样，把增厚的内膜连同紧紧附着在上面的粥样硬化斑块完整地剥离下来，再把血管冲洗干净、缝合上补片拓宽管腔。
      介绍完颈动脉狭窄及颈动脉内膜剥脱术（CEA)，就开始今天的主题，近期一例高难度颈动脉内膜剥脱术的分享
      男，54岁，1年前一过性言语不能十余秒，3月前一过性右手持物不能约三秒，左侧颈内动脉C1段重度狭窄极尽闭塞，手术指征明确，手术时机合适。血糖高17年，控制不佳1月。患者有血管硬化多重高危因素(冠心病、糖尿病)较重，斑块位置较高至颈1平面，同时右侧椎动脉闭塞、左侧锁骨下动脉及椎开口中重度狭窄。于我科行DSA造影明确斑块以远血管内径尚可，具备颈动脉内膜剥脱条件。
      CTA如图所示
                                  
                                  
                                  
      手术难点：
      1、症状性颈动脉重度狭窄，患者有血管硬化多重高危因素，基础疾病（冠心病、糖尿病）较重，斑块位置较高，脑血管造影显示狭窄以远有血流正向，未完全闭塞，狭窄平面位于颈2高至颈1下缘，总长度约2.5cm，颈内动脉处狭窄长约1.1cm，斑块钙化不明显，经鼻气管插管。
      2、患者双侧椎动脉均显影不好，术中升降血压幅度不宜过大，确保冠脉及脑供血稳定，对麻醉医生要求较高。
      3、围手术期管理。
      4、术中观察剥脱后如果血管外膜质量差，随时使用材料加固血管外壁。
      术前诊断：
      1.左侧颈内动脉起始段重度狭窄
      2.左椎动脉起始端重度狭窄
      3.多发腔隙性脑梗死
      4.脑动脉硬化
      5.左侧锁骨下动脉椎动脉开口处硬化狭窄
      6.右侧锁骨下动脉狭窄
      7.左颈内动脉末端膨大
      8.左冠回旋支重度狭窄
      9.右冠近段轻度狭窄
      10.右侧髂动脉硬化狭窄
      11.2型糖尿病
      12.高血压病3级(极高危)
      经多学科会诊(MDT)后，开始手术